Anmeld valg af arbejdsmiljørepræsentant

Ved at udfylde denne formular kan du anmelde valget af en arbejdsmiljørepræsentant.

1. Din arbejdsplads

Arbejdspladsens navn

Adresse

Postnummer og by

2. Anmeldelse

Valg - både genvalg og nyvalg - skal anmeldes til forbundet hurtigst muligt.

Hvornår fandt valget sted?

Din valgperiodes start

Din valgperiodes udløb

Er du genvalgt eller nyvalgt?

Genvalgt

Nyvalgt

3. Personlige oplysninger

Fornavn

Efternavn

Adresse

Postnummer og by

Hvilken dato blev du ansat i dit nuværende job?

Privat telefon/mobil

Arbejdstelefon/mobil

Hvilken telefon vil du helst kontaktes på?

Privat

Arbejde

Privat e-mail

Arbejdsmail

Hvilken e-mail vil du helst kontaktes på?

Privat

Arbejde

Vedhæft referat fra valget

Vælg filer

Kun én fil.
128 MB grænse.
Tilladte typer: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Bemærkninger

Jeg giver hermed mit samtykke til, at Uddannelsesforbundet anmelder til min arbejdsgiver, at jeg er valgt som arbejdsmiljørepræsentant.

Jeg bekræfter hermed, at oplysningerne er korrekte.

Genveje